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| ■ご注文商品 ◇この用紙をプリントし、必要事項をご記入の上、上記番号へFAXして下さい◇ | |||
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商品コード 商品名 | 数量 | 金額 | 小計 |
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| ご購入金額5.000円（税込）未満は代引手数料330円（税込）加算されます。 | 代引手数料 | 330円 | |
| ご購入金額10.000円（税込）未満は送料660円（税込）加算されます。 | 送料 |
660円 | |
| 代引手数料、送料は、ご購入金額以上（上記参照）は、二重線して下さい。 | 合計 | | |
| ■ご注文情報 | |
| お支払い方法 | 代金引換 郵便振込（先払い） 銀行振込（先払い） |
| 配達希望日 | |
| 配達希望時間 | 午前 14：00〜16：00 16：00〜18：00 18：00〜20：00 20：00〜21：00 |
| ご注文確認 | FAX 電話 メール |
| ■お客様情報 | |||
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